Ein Fehler - rette sich wer kann! Das Wort "Fehler" löst bei vielen Menschen Unbehagen, wenn nicht sogar Furcht aus. Wo ein Fehler auftaucht, ist meist eine Suche nach dem Schuldigen nicht weit. Und wer will schon diese Bürde auf seinen Schultern tragen? Doch halt, wie definiert sich überhaupt ein Fehler? Liegt ein Fehler immer nur im Auge des Betrachters, oder gibt es eine klare Definition?
Je nach Quelle wird die Definition eines Fehlers unterschiedlich beschrieben. Wikipedia etwa definiert: "Ein Fehler ist die Abweichung eines Zustands, Vorgangs oder Ergebnisses von einem Standard, den Regeln oder einem Ziel." Die Qualitätsmanagement-Norm ISO 9000 definiert einen Fehler als "Nichterfüllung einer Anforderung".
Allen Definitionen ist gemein, dass es sich bei einem Fehler um eine Abweichung zwischen einem IST und einem SOLL-Zustand handelt. Im Umkehrschluss heisst das aber, dass ohne eine Definition eines SOLL-Zustandes gar kein Fehler vorliegen kann!
Um also Willkür beim Verteilen des Prädikats "fehlerhaft" zu vermeiden, bedarf es beschriebener Prozesse, die aufzeigen wie etwas erreicht werden soll sowie SMARTe Ziele, die den Soll-Zustand unmissverständlich beschreiben.
Umgangssprachlich sagen wir oft "einen Fehler machen". Doch das Verb «machen» suggeriert eine Absicht und einen Willen. Absichtlich einen Fehler zu erzeugen ist daher eigentlich Sabotage und somit kein Fehler. Deshalb ist die Bezeichnung "Fehler passieren", passender. Die Gründe, die zu Fehlern führen, können menschlicher oder systemischer Natur sein. Zu den menschlichen Fehlerquellen gehören das Vergessen, das falsche einschätzen einer Situation, fehlendes Wissen (ohne sich dessen bewusst zu sein) oder Unsorgfältigkeit etwa durch Zeitnot.
Zu den systematischen Fehlerquellen gehören falsche oder unvollständige Handlungsanweisungen (Prozessbeschreibungen, Richtlinien, Checklisten usw.), technische Mängel in der Automatisierung von Abläufen oder fehlende Schnittstellen.
Auch Fehler verdienen eine Kultur
Fehler sind die Quelle, um die Notwendigkeit für Verbesserungen zu erkennen. Sie führen - richtig behandelt - immer zu einem Fortschritt. Das dies möglich ist, bedarf aber einer Kultur, in der Fehler kommuniziert werden. Nur dann können die Ursachen erforscht und behoben werden.
Wer wirklich Autorität hat, wird sich nicht scheuen, Fehler zuzugeben. - Betrand Russel
Jede Organisation sollte daher ein Klima schaffen, in dem Fehler offen angesprochen werden und somit in einem Verbesserungsprozess zufliessen können. Fehler, die unter dem Deckel gehalten werden, werden immer wieder auftreten und verursachen Frust und Kosten.
Diese Führungsaufgabe ist zentraler Bestandteil jedes Fehlermanagements bzw. jedes kontinuierlichen Verbesserungsprozesses! Und Führen heisst Vorleben.
Das Fehlermanagement
Ist eine solche Fehlerkultur geschaffen, können erkannte und gemeldete Fehler behandelt werden. Eine zentrale Erfassungsstelle für Fehler sorgt dafür, dass diese systematisch bearbeitet werden können und nicht in der Alltagshektik vergessen gehen.
Die typischen Schritte der Fehlerbehandlung sind:
- Analyse der Ursachen
- Behebung des Fehlers
- Fehlerprävention
Je nach Dringlichkeit kann eine Fehlerbehebung auch vor einer Analyse der Ursachen stattfinden. Dies zeigt auch, dass eine Fehlerbehebung meist nur eine Art "Workaround" darstellt. Sie löst nur gerade ein ganz spezifisches Problem, verhindert aber nicht, dass derselbe Fehler bei anderen Personen oder in einer anderen Situation wieder auftreten kann.
Erst mit der Fehlerprävention werden Massnahmen ergriffen, die nachhaltig die Gefahr eines Wiederauftretens verringern. Dieser Schritt wird leider in hektischen Zeiten oft übergangen, da das konkrete negative Erlebnis mit der Wiederherstellung eines Soll-Zustandes vermeintlich überwunden wurde.
Nur durch Anpassungen an den Vorgehensweisen (Prozesse, Richtlinien, Checklisten, Kontrollen), an den Rahmenbedingungen (Zeitbudget, Hilfsmittel, Arbeitsumgebung) sowie durch Schulungen (Know-how, Awareness) können Fehlerwiederholungen nachhaltig vermieden werden.
Fazit
Fehler sind - solange sie nicht wiederholt auftreten - ein Erkenntnisgewinn und helfen uns, unsere Organisation stetig zu verbessern. Dies erreichen jedoch nur jene, die eine entsprechende Kultur etabliert und ein Fehlermanagement implementiert haben.
Viele Normen und Standards verlangen das systematische und nachhaltige Behandeln von Fehlern. So ist für ein Informationssicherheits-Managementsystem nach ISO 27001 ein Incident Management erforderlich (A.16 Handhabung von Informationssicherheits-Vorfällen). Auch die Qualitätsmanagement-Norm ISO 9001 stellt Anforderungen an eine systematische Fehlerbehandlung (8.5.1 Steuerung der Produktion und der Dienstleistungserbringung, 7.1.6. Wissen der Organisation). Dies alles aus gutem Grund.
Ein etabliertes und gelebtes Fehlermanagement bringt uns weiter und hilft Frust und Kosten durch stetig wiederholende Fehler zu vermeiden.
Wer einen Fehler gemacht hat und ihn nicht korrigiert, begeht einen zweiten. - Konfuzius
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